隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以高血壓、糖尿病等為主的慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢性病”）已成為我國(guó)越來越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。高血壓是老年人最常見的慢性疾病，是導(dǎo)致老年人卒中、冠心病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和壽命。我國(guó)老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn)，且患病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢(shì)。 慢病成為當(dāng)前我國(guó)人口不斷老齡化的重要問題。為有效緩解慢病患者日益增加的壓力，在政府的大力提倡下，“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的新型社區(qū)慢性病管理模式被提上日程。
慢性病人的現(xiàn)狀以及需求分析：
（1）自身健康監(jiān)測(cè)情況
經(jīng)調(diào)研39.8%的慢性病人能在1年定期開展體檢，30.26%的人2年1次體檢；20.71%的3年體檢1次；近10%的人體檢時(shí)間超過3年，甚至沒有體檢過。
（2）患者就醫(yī)情況
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能和社區(qū)慢性病患者需求，提供適宜的基層衛(wèi)生服務(wù)。患者的就醫(yī)需求沒有得到滿足。就慢性病患者而言大多數(shù)患者傾向于綜合性大醫(yī)院，在他們的觀念里只有綜合性大醫(yī)院才具有專業(yè)性的醫(yī)技人員和充足的醫(yī)療設(shè)備，也確實(shí)如此，大醫(yī)院各種醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)齊全，社區(qū)里醫(yī)療設(shè)備有限，并不能滿足居民的需求。
（3）居民健康行為及心理狀況分析
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有進(jìn)行有針對(duì)性地開展慢性病的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)和篩查；未給慢性病患者進(jìn)行有周期性的提供精神衛(wèi)生服務(wù)和心理衛(wèi)生咨詢服務(wù)。患者的健康活動(dòng)項(xiàng)目的需求沒有得到滿足。社區(qū)未深化建立病人的電子信息檔案，能夠有效的對(duì)病人資料進(jìn)行病理、病發(fā)、診治過程的跟蹤管理。
上正華瑞健康管理云平臺(tái)助力智慧慢病管理，推行社區(qū)慢病隨訪服務(wù)。
1、建立個(gè)人健康檔案
為慢性病人指派專門的全科醫(yī)生，預(yù)約門診進(jìn)行健康篩查結(jié)果，錄入全面完整的基線測(cè)量或已有健康數(shù)據(jù)/體檢數(shù)據(jù)，收集并錄入病史，設(shè)計(jì)健康問卷。與病人確認(rèn)測(cè)量數(shù)據(jù)指標(biāo)，設(shè)置警報(bào)及閾值標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行健康教育和基本健康指引等。支持家屬在線查詢家人的健康檔案、健康管理方案，以及服務(wù)記錄。
2、健康篩查
為慢性病人建立個(gè)人賬戶，然后根據(jù)客戶初始健康數(shù)據(jù)和當(dāng)前身體狀況進(jìn)行分組管理，使用多種健康檢測(cè)設(shè)備儀器套裝進(jìn)行基本生命體征測(cè)量及健康問卷的問答，對(duì)慢性病人的進(jìn)行初步的健康篩查，區(qū)分日常監(jiān)控的重點(diǎn)。
3、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)
醫(yī)生遠(yuǎn)程對(duì)慢性病人進(jìn)行每日或定期監(jiān)測(cè)健康數(shù)據(jù)，可基本判斷慢性病人的身體健康情況，也可初步監(jiān)控到多數(shù)疾病異常指標(biāo)信息的早期異常，從而降低慢性病人健康風(fēng)險(xiǎn)，減少治病醫(yī)療費(fèi)用支出，提高慢性病人健康水平，為慢性病人提供治未病的健康信息管理服務(wù)。
4、健康管理方案制定
專家在線針對(duì)慢性病人的健康狀況、工作性質(zhì)等，制定可操作的健康管理計(jì)劃、干預(yù)方案及疾病科普知識(shí)，讓慢性病人對(duì)自身健康管理負(fù)責(zé)。定期自動(dòng)推送健康宣教文章、視頻、以及相關(guān)健康產(chǎn)品。
5、醫(yī)護(hù)人員每日后臺(tái)健康監(jiān)護(hù)
每位慢性病人均有綁定的大愛平臺(tái)醫(yī)護(hù)人員每日在后臺(tái)監(jiān)控用戶監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及其變化趨勢(shì)和情況，記錄和管理客戶健康數(shù)據(jù)及體重、血壓、血糖的每日指標(biāo)，記錄和管理病人的用藥情況。處理用戶的詢問及留言等，同時(shí)會(huì)針對(duì)具體用戶的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的建議和叮囑。對(duì)意外情況及時(shí)派工上門服務(wù)，轉(zhuǎn)診，及通知家屬。
6、定期隨訪服務(wù)
專家助理團(tuán)隊(duì)，針對(duì)每個(gè)用戶的健康情況設(shè)置個(gè)性化的健康問題包，進(jìn)行專家問診式的定期隨訪，日常健康問卷情況收集。可在線視頻問診，支持專家預(yù)約遠(yuǎn)程會(huì)診，用戶足不出門就可享受日常問診、就診服務(wù)。實(shí)時(shí)關(guān)注病人的健康情況，提高病人健康管理意識(shí)。
